Кому выгодно в медицинских организациях делать приписки и как с этим бороться

— Марат, скандал с приписками по приему в поликлиниках, которые совершенно случайно обнаружили сами же пациенты, еще раз показал всем нам, сколько проблем в нашей медицине. Все стали разбираться в том, кому это выгодно. Чтобы понять это, нужно знать, как происходит оплата услуг в системе здравоохранения. Можно, конечно, накидывать разные варианты, но очевидно, что дело все-таки в деньгах…

— Как двигаются деньги в системе? В поликлинику они попадают из Фонда обязательного медстрахования по двум каналам. Первый — за прикрепленное население. Человек прикрепился к поликлинике, и независимо от того, обращается он к ее специалистам или нет, за него на счет медучреждения ежемесячно поступает определенная тарифами Минздрава сумма — в данном случае чуть больше тысячи тенге. Второй канал — это оплата услуг, которые не включены в тариф по прикрепленному населению. Речь о консультации узких специалистов, диагностике — УЗИ или рентген, например. Их тоже делают в поликлинике, но, как я уже сказал, за них идет отдельная оплата.

— Это как раз те услуги, которые приписывали. Их “оказывали” врачи-эндокринологи, гинекологи, невропатологи?..

— Именно. Каждый раз Фонд медстрахования оплачивал их, средства падали на счет поликлиник. Здесь налицо две большие проблемы. Во-первых, мы увидели, что система мониторинга качества медпомощи отработана не до конца — фонд перечислял деньги за сфальсифицированные услуги. Во-вторых, поликлиники действовали недобросовестно, заполняя приписками медицинские информационные системы.

— Это можно было бы сделать без участия сотрудников поликлиник? Ну не знаю, сами разработчики мобильного приложения, чтобы показать, какое оно популярное, вносили данные пациентов, например.

— Какой смысл Damumed делать приписки? Я, конечно, понимаю, что могут быть нарекания, связанные с какими-то техническими моментами работы их приложения. Но это совершенно другая сторона вопроса. Деньги-то за пациентов получали не они. Первичные данные в любом случае вносят в поликлинике, это делают врач, медсестра, сотрудник регистратуры. Но нужно понимать: перед тем как направлять акт выполненных работ в Фонд медицинского страхования, его подписывает первый руководитель. Без его ведома ничего не припишешь.

— Главврач может проверить, сколько услуг выполнено фактически и сколько указано в счет-фактуре? Он ведь должен был увидеть, что ему (если мы говорим о честном подходе) перечисляют лишние деньги?

— Конечно, ты видишь, когда и сколько пациентов приняли твои подчиненные. Я руководил медицинской организацией, поверьте, проверить — это не проблема. Есть инструменты, при помощи которых можно промониторить информацию вплоть до каждого больного. Я хотел бы акцентировать внимание на другом моменте: нужно четко понимать, что приписки были всегда. И это не только казахстанская — мировая проблема. Если посмотреть международные отчеты, касающиеся управления расходами в системе здравоохранения, то там обязательно будет глава, посвященная проблеме приписок. Конечно, на первый взгляд 75,5 миллиона тенге (сумма финансирования приписок за полгода. — О. А.) — это много. Но те приписки, которые мы увидели, лишь капля в море. Смею предположить, что сумма, на которую реально были сделаны приписки, намного больше.

— О какой цифре может идти речь?

— Я не могу назвать какую-то конкретную цифру, но давайте рассуждать логически. Что такое 75 миллионов тенге? Бюджет одной средней многопрофильной больницы порядка 10 миллиардов тенге в год. Одна поликлиника, в которой обслуживаются 30 тысяч человек, получает 360 миллионов тенге в год только по прикреп­ленному населению. За полгода фонд выявил 460 тысяч дефектов по качеству и объему оказанных медуслуг на сумму 4,6 миллиарда тенге. На уровне ПМСП (то есть на уровне поликлиник. — О. А.) в год оказывается 150 миллионов услуг. Это огромный объем, в котором объективно очень сложно выловить приписки. Делать это должен не только Фонд медстрахования, но и Республиканский центр электронного здравоохранения, другие структуры, занимающиеся цифровизацией.

Все сейчас ругают Damumed, но ведь это же хорошо, что с его помощью проблема выявилась. Эта и подобные ей системы косвенно выполняют задачу общественного мониторинга. По крайней мере, на данном этапе. Если каждый из нас начнет контролировать хотя бы свои записи к врачу, будет намного легче бороться с приписками.

— Почему они появляются: убежденность в безнаказанности, желание заработать, вынуж­денная мера?

— Сколько стоит консультация узкого специалиста по тарифам, который оплачивает фонд? В среднем 800-1000 тенге. Та же услуга в платных клиниках — 3000-6000 в зависимости от региона. Это говорит о том, что тариф на оплату мед­услуг, установленный Минздравом, не покрывает даже себестоимость этих процедур. Он занижен. Вот главврачи и выкручиваются как могут. Мы часто говорим о важности ПМСП, но когда вопрос доходит до финансирования, то об этих словах почему-то забывают. Три года назад мы считали, каким должен быть тариф, который фонд выплачивает за одного прикреп­ленного пациента. Даже тогда это было 2200 тенге — в два раза выше, чем сейчас.

— И эксперты, и сам Минздрав все время говорят, что тарифы нужно повышать, тогда и гос­клиникам будет проще, и частники охотнее начнут заключать договоры с Фондом медстрахования. Но решит ли это проблему, если, как вы сами говорите, приписки были всегда и везде?

— Приписки останутся, но, возможно, не в таких количествах. По крайней мере, пока эта тема будет на общественной повестке, главврачи побоятся их делать. Многие эксперты говорят о том, что нужно в принципе менять подходы к финансированию — деньги за прикрепленное население должны идти врачам общей практики, они должны нанимать администрацию и платить ей. У нас же все наоборот. Пока деньги дойдут до участкового, от них практически ничего не остается.

Сейчас остро стоит проблема с реализацией принципа открытости бюджета. Такое ощущение, что у каждого госоргана свое представление об этом. Что под этим под­разумевается? По моему мнению, должен быть единый, понятный всем подход. В Казахстане проводится большое исследование по открытости бюджета, я занимаюсь блоком по здравоохранению. Чтобы иметь представление о ситуации, мы запросили в Минздраве данные по расходованию бюджетных средств. Известно, что на оказание медпомощи было выделено более одного триллиона тенге. Но эта цифра ни о чем не говорит. На что идут эти деньги? В какие регионы? В каких объемах? Нам говорят, что эти данные есть в открытом доступе, но на самом деле это не так. Прошлись по сайтам всех медицинских ведомств — там нет развернутой информации. Одна строка бюджетной статьи — все. Повторяю, бюджет должен быть понятным. Мы разработали форму гражданского бюджета, в которой в доступной форме изложены расходы. Это таблица, которую легко заполнять. И это один из инструментов. Все предпосылки для реализации нормальных механизмов прозрачности у нас есть. Но чтобы они заработали, нужна политическая воля. А когда будет открытость бюджета, будет проще отслеживать финансовые потоки, в том числе и в поликлиниках. Нужно решать эти проблемы системно, а не тушить пожар, когда уже поздно.