Пандемия коронавируса серьезно повлияла на отношение общества к врачам. По всей стране проводятся флешмобы в поддержку медиков из «красных зон», появляются мемориалы погибшим докторам, ведутся дискуссии по поводу ковидных выплат.
В каких условиях работали врачи, когда открывались ковидные госпитали? Как менялись методики лечения коронавируса? Насколько сложно внедрять ноу-хау без инструкции «сверху»?
На эти и другие вопросы проекта Здоровье Mail.ru ответил Яков Патюков, заведующий отделением анестезиологии-реанимации в Нижневартовской окружной клинической больнице, который уже второй год работает в «красной зоне». В сентябре он стал финалистам конкурса «Лидеры России» в номинации «Здравоохранение».
— Яков Николаевич, прежде чем обсуждать пандемию коронавируса, вспомним, что было до нее. За время вашей работы в Нижневартовской больнице количество смертей в реанимации снизилось на 4%. Как этого удалось добиться?
— До того как стать заведующим отделением, я долго работал врачом-реаниматологом в этой больнице. Для меня было важно разобраться, где именно мы недорабатываем и как снизить летальность.
К примеру, треть наших пациентов привозят с инсультами. Проанализировав летальные случаи, мы поняли, что причины кроются в основном в дореанимационном этапе.
Человек либо поздно обратился к врачу, либо на этапе неврологического отделения что-то упустили.
Некоторые вещи неврологам и терапевтам не очевидны — а вот врач-реаниматолог, который много лет имеет дело с такой патологией, сразу понимает, из-за чего пациент может ухудшиться. Скажем, обратит внимание на водно-электролитный баланс, на признаки вторичной инфекции, состояние дыхательных путей, нутритивный статус.
Мы решили выдвинуть реаниматологов ближе к началу болезни и ввели в больнице дополнительную ставку реаниматолога, который работает в неврологии на опережение. Всего один врач из нашего состава проводит полдня в отделении — и в среднем на 25% снижает число переводов в реанимацию.
Если люди все-таки оказываются там, течение болезни более предсказуемо, и вероятность смерти меньше.
— У каких категорий пациентов, помимо инсультников, тоже высокая летальность?
— Мы проводили такой анализ по каждой группе больных и принимали какие-то меры. Есть, например, сложная категория пациентов с синдромом Пиквика. Это люди 50–60 лет с ожирением, которые испытывают хроническую гипоксию, страдают от сонного апноэ, громко храпят во сне. У пациентов формируется комплекс сердечно-легочной недостаточности, из-за которого они каждые пару месяцев оказываются на койке с кислородом. В год у нас бывает по 15–20 таких больных, и раньше половина попадала на длительную ИВЛ и в итоге погибала.
10 самых полезных соков (и один вредный):
Проблема в том, что пациентов трудно вести со всеми «классическими» вариантами респираторной поддержки — они крупные, малоподвижные. Ингаляция кислорода вредна — при нормализации его уровня человек дышит реже, накапливается углекислота, может дойти даже до комы. Не спасает неинвазивная вентиляция, когда маска и контур герметичны — углекислота копится еще быстрее, сознание ухудшается. А интубация затруднена, на такую массу тела требуется огромное количество седативных. Дальше — длительная ИВЛ, дисфункция диафрагмы, госпитальные инфекции — и вот уже шансов остаться в живых у человека почти нет.
— Что же вы предприняли?
— Мы решили сразу переводить их на ИВЛ, интубировать и в этот же час выполнять трахеотомию пункционным методом.
Но наше ноу-хау в том, что устанавливаем мы не стандартную трахеостомическую канюлю, а длинную армированную 30-сантиметровую эндотрахеальную трубку и тут же выводим человека из седации. Через пару часов он в сознании, и с этой длинной и гибкой трубкой сидит, ест, пьет — сохраняет подвижность.
В итоге выводим углекислоту, за два-три дня разгружаем тело от лишней воды, снижаем параметры поддержки и удаляем трубку. Такой вот реанимационный fast track. Сейчас 90% пациентов с тяжелым течением синдрома Пиквика удается спасти.
— А эти нововведения можно назвать экспериментальными? Ведь их, получается, нет в рекомендациях Минздрава? Насколько это сложно — работать в отрыве от предписаний сверху и стандартов?
— Наши решения всегда мотивированы логикой и соображениями безопасности, но отчасти это всегда эксперимент. Во многих клиниках распространен подход, мол, сверху спустили инструкцию, мы — исполнители, и не надо фантазировать. Но многое зависит и от местного руководства — и мне в этом плане повезло. А если руководители привыкли действовать формально, по протоколу, идти изведанными путями — сдвинуться с места вряд ли получится.
— Вы работаете в «красной зоне» с начала пандемии коронавируса. Как с тех пор изменилась ваша жизнь? Вы помните, с чего все начиналось?
— Это целая глава в моей жизни, которая все никак не закончится. Сейчас я опять руковожу реанимацией ковидного госпиталя, снова у нас волна и рост заболеваемости. А ведь поначалу я даже не ожидал такого глобального развития событий, думал: «Ну, какой-то вирус опять нашли, ерунда».
В Нижневартовск ковид пришел в начале апреля [2020 года], волна докатилась до нас на месяц позже, а вот вторая во всех городах уже началась синхронно. В апреле было жутко, особенно на фоне новостей из итальянских и американских городов, заваленных трупами.
Мы не понимали, с чем сталкиваемся, и шли на работу как на войну. Для меня самым напряженным в плане графика был первый месяц, я тогда вообще не спал: больных вроде не так много, но непонятно, как лечить, что для этого нужно.
Я созванивался с московскими, петербургскими, омскими профессорами, коллегами из нашего региона — никто ничего не знал. Один железо пытался снижать в крови, второй — сразу интубировать, третий — до последнего не интубировать, кто-то — антибиотики пробовал…
В начале пандемии я собрал свои пожитки, гитару, распрощался с женой и детьми и ушел в госпиталь, как в армию. Первые четыре месяца в буквальном смысле не вылезал из госпиталя. Мы сидели на осадном положении и не виделись с родными. Работали.
13 самых опасных коронавирусных мест:
— Усталость накопилась быстро, или долго удавалось работать на адреналине?
— У меня в то время случилось какое-то погружение. Я все время читал, анализировал, изучал снимки КТ, смотрел каждого больного и пытался осознать, что происходит. И своим путем доходил до такого, о чем еще никто нигде не писал. Например, про легочный гемофагоцитарный синдром для своих коллег я сделал презентацию еще в начале мая, когда о нем вообще не говорили.
Мы уже тогда поняли, что нужно лечить избыточную иммунную реакцию, и начали присоединять к терапии гормоны. Никто, кроме одной испанской клиники, тогда так не делал. А теперь это базовая терапия.
Тогда же стали применять терапевтический плазмаферез, когда с помощью специального аппарата у пациента забирается 2–2,5 литра плазмы и вместо нее вливается донорская, чтобы избавить его от избытка цитокинов, которые и вызывают иммунный хаос, так называемый «шторм». Это не эксклюзивная методика, она давно использовалась при аутоиммунных заболеваниях и тяжелых отравлениях, но при коронавирусе ее не применяли.
— Это помогло?
— Да, весь апрель, май и вплоть до середины июня у нас не было ни одного летального исхода. Я звонил профессорам и врачам из других городов, пытался продавить свои идеи. Но даже в условиях пандемии внедрение новых практик — не так просто. Нужно подбивать статистику, делать исследования и писать статьи в уважаемых журналах. Ясно, что когда ты занимаешься практической работой 24 часа в сутки, тебе некогда. И есть ученые в НИИ и на кафедрах, которые придут к тем же идеям, возможно, позже, но придут и напишут. А сейчас все уже лечат примерно одинаково.
— Вы разработали компьютерную программу оценки рисков и подбора патогенетической терапии при ковиде. Что она дает?
— Я ее придумал и разработал алгоритм. Но я не программист — написать непосредственно саму программу я попросил своего младшего брата. Анализируя причины избыточной смертности в ковид-госпитале, я пришел к выводу, что упущения на стационарном этапе связаны с отсутствием единого подхода и постоянной ротацией кадров. Кто-то в отпуске, кто-то устал, заболел — приходят новые сотрудники, которые никогда не работали с коронавирусной инфекцией и не в состоянии за 36 часов лекции ее изучить. В какой-то момент я понял, что каждый месяц повторяется то же самое. Приходится заново всех учить.
Тогда я придумал программу, которая представляла бы собой консолидированное понимание нашего подхода к лечению. При поступлении пациента врач-новичок заходит в программу и вносит 10 параметров. Объем поражения по КТ, частоту дыхательных движений, сатурацию, лабораторные показатели… На это нужно 30 секунд. Он забивает их в окно программы, как в обычный клинический калькулятор, нажимает кнопку, и программа рассчитывает индекс. Допустим, 335 — значит, срочно госпитализировать в реанимацию. Кроме общей оценки тяжести, программа выдает подробные рекомендации по тому, что давать, что не давать, куда смотреть и т. д.
Эта разработка позволяет вовремя забить тревогу, ведь ковид — коварная болезнь. Пациент до последнего кажется стабильным, даже опытный врач может обмануться.
Отчасти, например, из-за брадикинина — это тот пептид в крови, который расщепляется в клетках легких, тех самых альвеоцитах IIтипа, поражаемых ковидом. При избытке в организме вещество расширяет сосуды, улучшает периферическое кровообращение, в результате чего даже при большой пневмонии и тяжелой гипоксии человек чувствует себя неплохо. Но это всего лишь обман, маскировка.
Кроме того, программа постоянно совершенствуется: когда мы узнаем что-то новое, то вносим в нее изменения.
— А врачи потом могут лечить, обходясь без такого подспорья? Не приводит она к тому, что врач «расслабляется», полагаясь на машину?
— Программа не обнуляет врача, его задача — думать. Компьютер лишь подсказывает, а решения в итоге принимает врач. Наоборот, уже через неделю работы с ней доктора сами понимают, что делать с тем или иным пациентом.
— Как считаете, ковид с нами навсегда? Превратится ли он когда-нибудь в нечто, напоминающее сезонный грипп?
— Грипп — тоже болезнь страшная, но ковид опасен тем, что человеческая популяция к нему еще не адаптировалась. Однако этот процесс идет, и вскоре, я думаю, болеть будет меньше людей, а умирать — единицы. Я считаю, что эта волна станет последней. Дальше будет все только снижаться.
Что касается дельты, она, конечно, более суровая, чем предыдущие штаммы, но у нас летальность не увеличилась. Детей среди заболевших у нас почти нет, а если и госпитализируются, то переносят легко. Я не знаю, откуда эти сообщения о тяжелых случаях среди детей, мое мнение — все они уже давно переболели, просто бессимптомно. Мы ведь знаем, что дети были основным источником заражения и распространения вируса, в садике и школе масок никто не носит.
Привитые тоже болеют, но их меньше в разы, и симптомы легче. Удивительно, что у нас люди до сих пор боятся непонятно чего, делают себе липовые сертификаты и ищут медотводы от прививки.
— На ваш взгляд, нашей системе здравоохранения уже удалось перестроиться так, чтобы лечить ковид не в ущерб другим заболеваниям?
— Стоит учесть, что сама структура заболеваемости сильно изменилась, и теперь коронавирусную инфекцию нельзя рассматривать отдельно от остальных болезней. Многие заболевания завязаны на коронавирусе: среди ковидников много инсультов, много тромбозов, пульмонологических проблем. Сахарного диабета стало больше, поскольку и вирус, и лечение гормонами влияют на поджелудочную железу. В итоге пациенты смешиваются, граница между ковидом и нековидом стирается.
В то же время в нашей больнице количество пролеченных пациентов по остальным нозологиям не уменьшилось, а сколько еще ковидных к ним прибавилось! Так что система здравоохранения не может не страдать — ресурсов физически не хватает.
Источник: Здоровье
